Что такое ГЭРБ и чем он опасен? Можно ли не лечить бактерию Helicobacter pylori? Чем опасен бесконтрольный прием ингибиторов протонной помпы и как антидепрессанты отыгрывают в вопросе коррекции желудочно-кишечных заболеваний? Ответы на эти и другие вопросы в интервью с врачом-гастроэнтерологом Анастасией Целуевской.

— Почему ГЭРБ называют болезнью 21 века? Как ее упредить и с чем можно спутать?

— Основной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является употребление определенных продуктов питания, которые расслабляют нижний пищеводный сфинктер – место перехода из пищевода в желудок. К таким продуктам питания относятся сдоба, сладкая комбинация жир плюс сахар, например, торты и пирожные. Сюда же жирные сорта рыбы и мяса, фастфуд, ультрапереработнная, жареная пища, цитрусовые, томаты, крепкий кофе, чай, алкоголь, мята. Все эти продукты оказывают индивидуальное влияние на нижний пищеводный сфинктер. Не все люди подвержены такой чувствительности, но тем не менее эти продукты являются триггерами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Вторым фактором, усиливающим развитие ГЭРБ, является избыточная масса тела или ожирение, к которым приводит гиподинамия и профицит калорий. Здесь мы говорим скорее о западноевропейском типе питания, где преобладает высокорафинированная пища без клетчатки, малоподвижный образ жизни. Тут же стоит отметить курение, которое усиливает процессы воспаления и способствует набору веса. Все это приводит к запуску хронической изжоги, которая является классическим проявлением ГЭРБ.

Есть еще один немаловажный фактор – стресс, причиной которого является высокоинтенсивная работа, образ жизни, связанный с отсутствием достаточного количества отдыха, что в свою очередь нарушает баланс симпатической и парасимпатической нервной системы. Ночные работы, перелеты и т.д. вкупе со стрессом, который активирует симпатику, могут стать причиной развития ГЭРБ.

— С чем можно спутать это заболевание?

— Спутать можно с заболеваниями сердца: ишемической болезнью, острым коронарным синдромом. Для исключения сердечных патологий нужно прежде всего сделать ЭКГ. Проблемы с позвоночником также могут имитировать ГЭРБ. Также важно помнить о том, что изжога – классическая форма рефлюксной болезни, но бывают внепищеводные проявления, вроде кашля, тонзиллитов, ларингитов, постаназального затека, ларингофарингиального рефлюкса. Обычно мы работаем со смежными специалистами: пульмонологами, лорами, стоматологами — кариозные проявления на задней поверхности зубов могут быть признаками рефлюкса. Неприятный запах из рта также может быть внепищеводной формой  проявления рефлюкса.

— Фраза «у всех гастрит» — это инфантилизм или действительно гастрит можно и не лечить?

— Гастрит — это понятие сугубо морфологическое. Диагноз гастрит ставится исключительно по результатам биопсии, когда мы делаем пациенту эзофагогастродуоденоскопию. Врач берет кусочки слизистой желудка — биоптаты, а морфолог под микроскопом смотрит: есть гастрит или его нет. Дело в том, что сам по себе гастрит не имеет клинической корреляции между симптомами и выраженностью заболевания. Гастрит не болит. Соответственно сам по себе гастрит мы не лечим, если нет клинических проявлений и хеликобактерной инфекции.

Клинические проявления чаще всего имеет диспепсия. Это ощущения боли в эпигастральной области, чувство тяжести, переполнения. Наличие гастрита на данные клинические проявление никак не влияет. Как правило, диспепсия обусловлена избыточной чувствительностью рецепторов – сенситивных или моторных к каким-либо триггерам. Это стрессовые ситуации, наличие инфекции хеликобактер пилори, дуодено-гастральный рефлюкс (заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, которая является довольно агрессивным раздражителем слизистой желудка). Таким образом, по результатам клинической и эндоскопической картины мы лечим соответствующие симптомы.

— Хеликобактер пилори есть у многих, но почему у одних вызывает воспаление, а у других нет?

— Хеликобактерная инфекция у всех вызывает воспаление. Оно может быть разное по степени тяжести. Классические клинические проявления хеликобактерной инфекции — чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области. В таком случае диагноз будет звучать HP-ассоциированная диспепсия.

— Можно ли заразиться этой бактерией в быту?

— Хеликобактерная инфекция, как правило, передается фекально-оральным путем (слюна). Больше ей подвержены люди с ослабленным иммунитетом и курящие. Кстати, курение при лечении хеликобактерной инфекции снижает эффективность лечения. Если пациент не готов бросить курить, то желательно отказаться от этой привычки хотя бы на время антибиотикотерапии.

Часто вижу и есть доказанные случаи, когда в семье кто-то заражен хеликобактером, а кто-то нет. Это зависит в том числе и от иммунного статуса человека. Чаще всего заражение происходит в детском, подростковом возрасте, когда еще не до конца сформирована иммунная система и организм не способен справиться с большим количеством инфицирующего агента. Это зависит еще и от количества «съеденной» бактерии. Бывают также разные штаммы хеликобактера, которые отличаются различной агрессивностью и это накладывает отпечаток на клинические проявления. От этого в том числе зависит есть симптомы или нет.

— Насколько безопасно пользоваться многоразовыми приборами в ресторанах?

— Это безопасно, если они проходят хорошую обработку. В целом, в развитых странах риск инфицирования достаточно низкий. В основном этой бактерией заражаются в развивающихся странах либо в странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой.

— Можно ли вылечить эту бактерию без антибиотиков?

— Как правило, нельзя. Бывает спонтанная эрадикация, когда пациент принимает антибиотики по другому поводу и случайно пролечивает хеликобактер. Если мы говорим о системном подходе, то существуют схемы, одобренные международными авторитетными ведомствами. Ученые подходят к этому вопросу с особым вниманием. Хеликобактерная инфекция является канцерогеном первого вида и согласно Киотскому глобальному консенсусу, Маастрихт VI рекомендуется пролечить ее для профилактики новообразований желудка.

Схема утверждается, когда ее эффективность достигает 90-95 %. Антибактериальная терапия подбирается с учетом чувствительности хеликобактер пилори к определенным антибиотикам в данном конкретном регионе. Существуют разные методы усиления терапии для того, чтобы схема была максимально эффективной.

Риск повторного заражения в разрезе нашей страны и ближайших соседей — крайне низок, порядка 2%. Но важно проверить излечение от хеликобактерной инфекции в течении 6-8 недель после приема антибиотиков.

— На состояние ЖКТ влияют стрессы. Но вот интересно, почему у прошлых поколений, которые прошли войны, лишения, голод не было такой повальной распространенности проблем с ЖКТ. Или имеет место разная природа стресса?

— Не совсем корректно сравнивать статистические данные, потому что это разный уровень диагностики и способы сбора информации.

Есть два больших пула заболеваний ЖКТ: органические – язвы, рак, полипы, стенозы и функциональные заболевания, когда реагируют только рецепторы в слизистой оболочке желудка на какие-то триггеры, одним из которых является стресс. Мне кажется, раньше наблюдалась выраженность органической патологии. Это мои размышления, какой-то конкретной статистикой на эту тему я не владею. Но так или иначе она не отражала бы точную картину, потому что за последние десятилетия диагностика в гастроэнтерологии ощутимо шагнула вперед.

Какие ранее были методы исследования? Это рентгеноскопия пищевода и желудка или прямая гастроскопия. Сейчас это эндоскопия, УЗИ, эндосонография (УЗИ через гастроскоп), КТ – очень обширный пласт доступных диагностических исследований.

Я считаю, что большую роль в формировании стресса играют объемы и доступность информации относительно вопросов здоровья. Доступ к различным форумам, околомедицинской литературе, онлайн-консультирование часто способствует неверной интерпретации заболевания. Человек испытывает тревогу и соответственно это усугубляет течение болезни. Высокий поток информации, который мы можем обрабатывать за единицу времени также не расслабляет ЖКТ, а вводит его в стресс. Высокоинтенсивная умственная нагрузка в том числе накладывает отпечаток. Раньше же преобладал физический труд. Бесконечный скроллинг в интернете триггерит нашу нервную систему и по оси мозг — желудок или мозг-кишечник раздражается и пищеварительная система.

Функциональная патология не инвалидизирует человека, не перерастает в опасные осложнения, требующие хирургического вмешательства, не снижает продолжительность жизни. К таким заболевания относят функциональную диспепсию, функциональную диарею или запор, синдром раздраженного кишечника. О функциональной патологии мы говорим, когда при выполнении различных исследований мы не находим ничего критического в состоянии желудочно-кишечного тракта. Но это не значит, что человек не болен. Он болен функциональным заболеванием.

— Как антидепрессанты отыгрывают в вопросе коррекции проблем с ЖКТ?

— Рецепторы, которые находятся в клетках желудочно-кишечного тракта гипервозбуждены и находятся в условно высоком напряжении. Антидепрессанты позволяют снизить уровень напряжения в рецепторах. Они обладают анальгезирующим действием. К тому же, пациенты с функциональными заболеваниями ЖКТ имеют психоэмоциональные акценты в виде тревожных, тревожно-депрессивных расстройств и это в том числе может влиять на течение функциональных гастрозаболеваний.

Таким образом, антидепрессанты работают как изоляция для провода, который находится под напряжением. Они немного блокируют, умасливают восприимчивость рецепторов и человек перестает испытывать дискомфорт. Все больше внимания уделяется такому тандему как ось мозг-желудок или мозг-кишечник. Это такая двунаправленная связь между мозгом и слизистыми оболочками ЖКТ, которая осуществляется через нейромедиаторы, кишечную микробиоту, нервные сплетения. Например, у человека может фиксироваться депрессивное состояние, но одним из ведущих симптомов будет боль в кишечнике или желудке.

— Слышала, что антидепрессанты очень токсичны для печени, это правда?

— Антидепрессанты – это лекарственные препараты, которые обладают побочными действиями, в том числе они могут негативно сказываться на работе печени. Но они не относятся к группе высокотоксичных препаратов. Как правило, антидепрессанты назначаются на длительный период времени, и рекомендуется контроль печеночных показателей для того, чтобы понимать, как печень конкретного человека реагирует на антидепрессанты. Контрольные анализы, как правило, сдаются при приеме сроком больше года. В целом, я бы не стала демонизировать эту группу препаратов. Многое зависит от индивидуальных особенностей организма. Есть люди с быстрым уровнем метаболизма лекарственных препаратов, есть с медленным, но это генетически опосредованная история, которую можно отследить только в рамках научного анализа. В целом, для мониторинга состояния достаточно только биохимического анализа крови.

Есть исследования, которые говорят о том, что одновременный прием антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и обезболивающих препаратов, таких как кеторол, нимесулид, диклофенак, ибупрофен могут усиливать риски образования язв в желудке. Соответственно людям в возрасте, принимающим длительно дезагрегантную терапию, людям, имеющим хеликобактерную инфекцию, рекомендуется максимально избегать приема НПВС препаратов и пролечить Нр-инфекцию.

— Говорят сахар питает воспаления, это так?

— Сам по себе сахар негативно не влияет на слизистые желудочно-кишечного тракта, но чрезмерное употребление добавленного сахара влечет риск развития ожирения, сахарного диабета. Осложнения, которые возникают вследствие этих заболеваний: снижение интенсивности метаболических процессов, доступа кислорода, эластичности сосудов слизистой желудочно-кишечного тракта. Все это опосредовано может усугублять течение болезней ЖКТ, вызывая медленное заживление язв или эрозий, провоцировать развитие ишемических поражений ЖКТ. У страдающих диабетом снижена перистальтика ЖКТ, и они чаще жалуются на тяжесть. Злоупотребление сахаром может вызвать у них синдром избыточного бактериального роста (СИБР).

Таким образом, о вреде сахара мы можем говорить лишь в таком контексте. Сам по себе сахар не вызывает воспаления.

— Все говорят о негативном влиянии кофе на слизистые ЖКТ, а что можно сказать про чай, кефир?

— Кофе также не влияет на слизистые ЖКТ, но за счет своей высокой экстрактивности может усиливать перистальтику в кишечнике и вызывать диарею. Поэтому тут уже нужно смотреть на переносимость/ не переносимость продукта. Кефир как лактозасодержащий продукт может оказывать влияние на людей с нарушением мальабсорбации лактозы (непереносимость молочного сахара), вызывая диарею, вздутие, тяжесть в животе. Таким пациентам врачи рекомендуют заменить продукты, которые содержат лактозу на безлактозные аналоги. Однако бывает и так, что генетически человек предрасположен к лактозной недостаточности, но клинических проявлений нет.

— Хронический гастрит со временем имеет шанс перерасти в рак?

— Когда мы говорим о трансформации гастрита в онкологический процесс, то, как правило, подразумеваем каскад Каре – изменения в слизистой оболочке желудка на фоне существования хеликобактерной инфекции либо аутоиммунного гастрита.

Существует несколько этапов: атрофия – снижение высоты ворсин, метаплазия – замена клеток желудка на тонко- или толстокишечный эпителий, дисплазия – изменение клеточной структуры и онкология.

Дисплазии бывают двух видов: LOW грейд (т.е. низкой степени) и HIGH грэйд (т.е. высокой степени), которая в последнее время приравнивается к ранним стадиям рака. В желудке эти процессы протекают крайне медленно, на это могут уйти десятки лет. Чтобы остановить патологический каскад Каре, нужно пролечить хеликобактерную инфекцию — убрать хроническое воспаление.

Очень часто ко мне приходят пациенты с большими глазами от ужаса, что у них нашли атрофию или метаплазию, начитавшись в интернете, что им осталось жить 5 лет. Этот процесс очень медленный и даже, если мы говорим про аутоиммунные гастриты, то существует специальная градация биоптатов по OLGA, которая указывает на степень поражения слизистой. Это позволяет нам, гастроэнтерологам, оценить необходимость и частоту выполнения гастроскопии, либо необходимость выполнения высокоразрешающей гастроскопии, когда врач-эндоскопист видит слизистую как под микроскопом. Не все так плохо, и, в случае обнаружения патологического процесса, нужно обязательно прийти к врачу и составить план обследования и периодичность наблюдения

— Почти все препараты для лечения ЖКТ — безрецептурные. Это может подтолкнуть людей лечиться по интернету. Какие риски несет такой подход?

— В большинстве случаев безрецептурные препараты таковыми являются неспроста. Они считаются довольно безопасными для приема, другой вопрос в эффективности самостоятельно назначенной терапии. Например, ингибиторы протонной помпы: омепразол, рабепразол, пантопразол, эзомепразол сильно повышают качество жизни пациентов с ГЭРБ и позволяет им не прибегать к модификации образа жизни. Это отказ от ряда продуктов, сохранение вертикального положения после еды, снижение массы тела, отказ от вредных привычек. Все неприятные симптомы купирует длительный прием ингибиторов протонной помпы. Однако здесь есть два нюанса: первый — самолечение может завуалировать онкологическую патологию, потому что пациент купирует симптомы и оттягивает поход к врачу. Второй – длительный и бесконтрольный прием лекарственных препаратов такой группы может быть чреват развитием осложнений в виде остеопороза, возникновением синдрома избыточного бактериального роста, приводить к снижению кальция, поэтому об этом обязательно нужно сообщить врачу. Возможно, потребуется добавление прокинетиков для того, чтобы лечение было эффективным, и человек вышел в длительную ремиссию, отказавшись от ингибиторов протонной помпы. Допустима замена препаратов на альгинаты – более мягкие препараты для лечения рефлюкса.

— Грядет пора майских праздников и у большинства будет на столе алкоголь: есть ли какие-то усредненные рекомендации, чем его закусывать, чтобы минимизировать влияние на печень и слизистые ЖКТ?

— Не существует безопасных доз алкоголя – это яд. Он цитотоксичен не только для печени, но и, в целом, для слизистых ЖКТ. Он может вызвать функциональную диспепсию, т.е. боль в эпигастрии, функциональную диарею – часто пациенты жалуются, что после употребления алкоголя у них возникает послабление стула.

Если говорить о каких-то допустимых количествах алкоголя, то существует доза низкого риска. Однако важно понимать, что она достаточно относительна: например, 0,5 л. пива при условии двух свободных дней от алкоголя в неделю. Эту дозу нельзя «накопить». Например, не пить несколько месяцев, а потом выпить много пива или крепкого алкоголя, потому что такое одномоментное употребление обильного количества алкоголя может вызвать острый алкогольный гепатит и другие тяжелые состояния, требующие госпитализации. 

От одномоментного употребления высоких доз алкоголя могут развиваться дисметаболические нарушения вплоть до летального исхода. Также не будем забывать про острый панкреатит — грозное осложнение, которое чревато необходимостью госпитализироваться в хирургический стационар.

Ни в коем случае нельзя пить алкоголь натощак. Для метаболизма алкоголя нужно обязательно пить большое количество воды без газа или компот без сахара. Сахар улучшает всасываемость алкоголя. Важно помнить, что алкоголь достаточно калориен, поэтому с учетом закуски несет риски набора веса и воды в организме. Желательно воздержаться от жирных продуктов. Я бы рекомендовала поставить на стол побольше зелени и овощей, чтобы минимизировать вредные последствия от приема алкоголя.

Употребление продуктов, богатых витаминами группы В, магнием также отыгрывают роль в снижении последствий опьянения. Но главное правило – разумное потребление минимальных доз алкоголя.

Я за то, чтобы встречи с друзьями на майские праздники были не для того, чтобы отдать дань Бахусу (Богу вина), а для общения, обмена энергией, заряда положительными эмоциями, физической активности. Прежде всего – разумное потребление и осознанный подход.