Отчет о неудачах Шрусбери и Телфорд включает ряд «обязательных» рекомендаций для всех служб родовспоможения.
Во всех английских больницах необходимы срочные и радикальные изменения, чтобы предотвратить детскую смерть, мертворождение и неонатальное повреждение мозга, говорится в отчете об одном из самых больших «скандалов» в истории Национальной службы здравоохранения.
Он раскрывает картину ужасных неудач в больницах Шрусбери и Телфорд (SaTH), которые привели к гибели и причинению вреда матерям и младенцам в период с 2000 по 2019 год. К ним относятся нежелание проводить кесарево сечение; склонность винить в проблемах матерей; неспособность рассматривать сложные дела; отсутствие надзора со стороны консультантов и «крайне тревожное отсутствие доброты и сострадания».
В обзоре подробно описан ряд незамедлительных действий и «обязательных» рекомендаций для всех больниц по «постепенному» повышению безопасности материнства. К ним относятся формальная оценка риска при каждом дородовом контакте, два раза в день обходы родильного отделения под руководством консультанта, защита женщин и семей в совете NHS, а также назначение ведущих акушерок и акушеров.
Независимый обзор, проведенный группой, возглавляемой экспертом по акушерству Донной Оккенден, выявил 1862 серьезных инцидента, включая сотни детских смертей и необычно большое количество материнских смертей, в основном в период с 2000 по 2019 год.
В июне полиция Западной Мерсии начала расследование худших из случаев.
Клинический анализ выбранных 250 случаев побудил Окенден изложить отчет о новых результатах в четверг, чтобы можно было принять меры до того, как будет завершен полный отчет. По завершении обзор, вероятно, станет крупнейшим в истории NHS.
«Мы в долгу перед 1862 семьями, которые участвуют в этом обзоре, за то, чтобы добиться быстрых позитивных и устойчивых изменений во всех услугах по охране материнства в SaTH», — говорится в промежуточном отчете.
Она призывает к 27 местным действиям по обучению и семи незамедлительным и важным действиям для всех служб охраны материнства, «которые должны выполняться сейчас и в темпе».
Другие рекомендации включают усиление надзора за уходом за беременными со стороны старших врачей, финансирование обучения беременных женщин и развитие региональных специалистов по материнской медицине.
Недостатки, выявленные в SaTH, свидетельствуют о растущей озабоченности по поводу безопасности и потенциально предотвратимых смертей в других родильных домах. В сентябре профессор Тед Бейкер, главный инспектор больниц, сообщил депутатам парламента, что 38% услуг по охране материнства требуют улучшения для обеспечения безопасности пациентов.
Оккенден умоляла больницы осознать острую необходимость повышения безопасности матерей и младенцев. Она сказала: «Мы просим службы родовспоможения по всей Англии внимательно изучить этот первый отчет и составить амбициозные планы по обеспечению своевременного выполнения этих местных действий для обучения и принятия незамедлительных и важных действий».
Проверка Окенден была заказана в 2017 году тогдашним министром здравоохранения Джереми Хантом после того, как семьи Кейт Стэнтон-Дэвис и Пиппа Гриффитс пострадали от смерти младенцев, выразили обеспокоенность по поводу своих случаев, а кроме них и еще 21 человек.
Окенден отдала дань уважения родителям этих младенцев, которые, по ее словам, пытались выразить серьезную озабоченность по поводу ухода за беременными в фонде и «которые сказали нам, что их не слушали». Она сказала: «Родители Кейт и Пиппы продемонстрировали непоколебимую приверженность делу обеспечения того, чтобы короткая жизнь их дочерей повлияла на безопасность родовспоможения».
Рианнон Дэвис, потерявшая дочь Кейт в 2009 году, сказала: «Существует серьезная проблема в материнстве, более глубокая проблема в акушерстве и токсическая проблема, лежащая в основе конкретных акушерских и акушерских услуг SaTH».